行生育保险政策解答

（2014年11月25日）

一、什么是生育保险制度？

答：生育保险制度是指由用人单位缴纳保险费，其职工按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。

二、为什么要实行生育保险制度？

答：实行生育保险制度是为了保障女职工因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗服务；帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，并使婴儿得到必要的照顾和哺育；平衡用人单位之间的负担，减轻用人单位招用女职工的成本，促进消除就业性别歧视。

三、哪些单位和人员应当参加生育保险？

答：《江苏省职工生育保险规定》明确规定，本省行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户及其职工（含个体工商户招用的雇工）应当参加生育保险。这里所指职工包括男职工和女职工。

四、职工需要缴纳生育保险费吗？

答：《社会保险法》规定，职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

五、用人单位应如何缴纳生育保险费？

答：用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比例一般不超过0.5％。具体缴费比例由设区的市人民政府根据当地实际情况测算后提出，报省人民政府批准后实施。

设区的市人民政府应当根据生育保险基金收支和累计结余情况，及时调整生育保险费缴费比例。

六、生育保险待遇包括哪些项目？

答：生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

七、哪些人可以享受生育保险待遇？享受哪些待遇？

答：职工所在用人单位已经缴纳生育保险费的，职工可以享受生育保险待遇；职工未就业配偶可以按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。

参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，其生育的医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按规定支付。

八、灵活就业人员如何享受生育保障待遇？

答：参加基本医疗保险的灵活就业人员，在享受基本医疗保险待遇期间，按照规定享受生育的医疗费用待遇，所需资金由基本医疗保险基金支付。同时，灵活就业人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定的基本项目计划生育技术服务。

九、享受生育保险待遇需具备哪些条件？

答：职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的，职工和职工未就业配偶可以按照规定享受相应的生育保险待遇。违反国家、省人口和计划生育规定生育或者实施计划生育手术的，职工及其配偶不能享受生育保险待遇。

十、用人单位连续缴费不满10个月的，职工能否享受生育保险待遇？

答：职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工可以享受生育医疗费用待遇，职工未就业配偶可以享受生育的医疗费用待遇。职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。用人单位首次参加生育保险或中断缴费后补缴生育保险费的，补缴期间不视为连续缴费。在当期缴费到账后职工生育的医疗费用按规定标准结算。

十一、用人单位未参加生育保险或者未按时足额缴纳生育保险费的，职工如何享受生育保险待遇？

答：用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，职工及其配偶的生育保险待遇由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付，其中生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

十二、生育的医疗费用包括哪些？

答：生育的医疗费用是指女职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用，包括检查费、接生费、手术费、住院费、药费等。

十三、计划生育的医疗费用包括哪些？

答：计划生育的医疗费用包括职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。

十四、因生育引起的并发症、合并症的医疗费用如何结算？

答：女职工分娩住院期间，诊治因生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用，由生育保险基金支付；其他期间产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

十五、因计划生育手术引起的并发症的医疗费用如何结算？

答：职工诊治因计划生育手术引起的并发症的医疗费用，在手术和住院期间，由生育保险基金按照生育保险规定支付；手术或者出院之后产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

十六、我市生育医疗费用结算方式是怎样的？

答：职工产前检查、因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术发生的医疗费用实行按单元付费；住院分娩实行按病种付费。除产前检查费用外，其他医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

十七、产前检查待遇标准是多少？

答：妊娠3个月以上7个月以下，因生育而引起流产、引产的，产前检查单元付费标准为300元；妊娠7个月以上的产前检查单元付费标准为400元。与生育津贴、一次性营养补助同时支付给职工。

十八、我市市区按病种、按单元付费标准是怎样的？

答：

市区各级定点医疗机构住院分娩按病种付费结算标准（元）

市区各级定点医疗机构按单元付费结算标准（元）

十九、我市市区按病种、按单元付费基金支付比例是怎样的？

答：职工住院分娩或者因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术，在二级及以下医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金按病种、按单元付费标准与医疗机构全额结算。在三级医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金按病种、按单元付费标准的80%结算；职工个人自付金额计算方式为：总费用扣除特需服务费用后，实际费用低于结算标准时，职工按照实际费用的20%自付；等于或高于结算标准时，职工按照结算标准的20%自付。

二十、职工在什么情形下可以享受生育津贴？

答：职工有下列情形之一的，可以按照国家和省规定享受生育津贴：（一）女职工生育享受产假；（二）职工享受计划生育手术休假；（三）符合《江苏省人口与计划生育条例》晚育规定生育的，女职工享受延长产假、男职工享受护理假。

二十一、生育津贴按照什么标准发放？

答：生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。具体发放标准是：

（一）生育的，享受98天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴；晚育的，增加30天的生育津贴；

（二）妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴；

（三）实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴；

（四）实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴；

（五）放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴；

（六）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。

二十二、职工享受生育津贴后，用人单位还需发放产假或休假期间的工资吗？

答：生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。

职工享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。

二十三、女职工什么情况下可以享受一次性营养补助？补助标准是什么？

答：女职工生育或者妊娠满7个月引产的，可以享受一次性营养补助待遇，补助标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2％。

二十四、男职工未就业配偶生育的医疗费用待遇标准是如何规定的？

答：男职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的50％享受生育的医疗费用待遇。

二十五、男职工未就业配偶已经参加基本医疗保险的，能否享受生育的医疗费用待遇？

答：职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应按照城乡居民基本医疗保险和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

二十六、生育保险基金能否支付职工未就业配偶计划生育的医疗费用？

答：职工未就业配偶应按照国家、省人口计划生育规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。

二十七、异地发生的生育医疗费用如何结算？

答：职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用，按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。

二十八、参保职工应如何选择医疗机构？

答：职工享受生育保险待遇或者职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，应当选择一家本统筹区域内的生育保险定点医疗机构就医。居住在统筹区域外的女职工，可选择居住地的生育保险定点医疗机构就医。女职工意外临产、流产，可以到就近医院就医。未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外），生育保险基金不予支付。

二十九、生育保险定点医疗机构应当如何为参保职工提供医疗服务？

答：生育保险定点医疗机构应当按照医疗服务协议的内容提供生育医疗服务。生育保险定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当征得职工或者其家属的同意。

三十、哪些费用不能从生育保险基金中支付？

答：（一）违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；

（二）不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；

（三）应当由基本医疗保险基金支付的费用；

（四）应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用；

（五）属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；

（六）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；

（七）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；

（八）未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；

（九）国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

三十一、生育医疗费用如何结算？结算标准是如何规定的？

答：参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全额支付。

三十二、生育津贴和一次性营养补助待遇如何发放？

生育津贴、一次性营养补助由社会保险经办机构发放给用人单位，由用人单位支付给参加生育保险的职工。

由于用人单位的原因，导致生育津贴、一次性营养补助无法正常发放的，社会保险经办机构可以将上述费用直接支付给职工本人。参加生育保险的失业女职工的一次性营养补助由社会保险经办机构直接支付给失业女职工本人。

三十三、职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议的，应当如何处理？

答：职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

三十四、什么情况下用人单位或职工可以申请行政复议或者提起行政诉讼？

答：用人单位或者职工认为社会保险费征收机构和社会保险经办机构在生育保险费征收、社会保险登记、核定生育保险费、支付生育保险待遇等方面侵害其合法权益的，可以依法申请行政复议或者向人民法院提起诉讼。

三十五、用人单位未依法缴纳生育保险费又拒不支付职工生育津贴的，应承担什么法律责任？

答：用人单位未依法缴纳生育保险费又拒不支付职工生育津贴的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期支付；逾期不支付的，责令用人单位按照应付金额50%以上100%以下的标准向劳动者加付赔偿金。

三十六、单位或者个人以非法手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的，应当如何处罚？

答：单位或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。